Обновлено 15.09.2020
Что такое туннельная невропатия малоберцового нерва?
Из поясничных и крестцовых корешков формируется мощный ствол седалищного нерва, самого большого по длине и диаметру в организме человека. Следуя вниз от поясничного отдела в области подколенной ямки (иногда в области бедра) седалищный нерв разделяется на две большие ветви: большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв.
Далее ствол малоберцового нерва огибает малоберцовую кость ниже ее головки, проходя между пучками малоберцовой мышцы, и разделяется на конечные ветви. Не будем вдаваться в тонкости анатомии, клинически важным является то место, где нерв проходит около головки малоберцовой кости в мышечно-малоберцовом канале, здесь он наиболее уязвим, так как располагается поверхностно и рядом с костью. Травматизация нерва в этом месте приводит к формированию туннельной невропатии.
Симптомы заболевания
При невропатии малоберцового нерва появляется слабость мышц, отвечающих за тыльное сгибание и поворот стопы внутрь, что отражается на походке. Человек, страдающий этим заболеванием, при каждом шаге вынужден высоко поднимать ногу, чтобы носок стопы не касался земли.
Такую походку образно называют петушиной, а стопу – свисающей. Другим характерным симптомом туннельной невропатии малоберцового нерва является нарушение чувствительности по наружной поверхности голени, в области тыла стопы, захватывая первый межпальцевой промежуток, но не распространяясь на большой палец. В некоторых случаях мышечная слабость и нарушение чувствительности сопровождаются жгучими, стреляющими болями в голени и стопе.
При остеопатическом осмотре выявлена дисфункция головки малоберцовой кости, которая приводила к натяжению фасции голени и механическому сдавлению малоберцового нерва. После одной остеопатической процедуры боль перестала беспокоить.
Для восстановления малоберцового нерва и возвращения чувствительности была дополнительно назначена медикаментозная терапия (витамины группы В, препарат альфа-липоевой кислоты).
На фоне проводимой медикаментозной терапии чувствительность голени восстановилась в течение месяца. В данном случае, учитывая механизм травмы и характер повреждения нерва, была оправдана комбинация остеопатического лечения и фармакотерапии.
Причины появления невропатии малоберцового нерва
О причинах невропатии можно судить по тем названиям, которыми разные авторы называли туннельный синдром малоберцового нерва: сонный паралич, синдром манекенщиц, паралич копальщиков луковиц тюльпанов. Перечислим их подробно.
- Прямая травма (перелом головки малоберцовой кости, вывих коленного сустава) либо травматическое поражение при подворачивании стопы, сопровождающееся натяжением малоберцового нерва и его повреждением.
- Паралич от сдавления – компрессия нерва в области головки малоберцовой кости, вызванная внешними факторами.
- по такому механизму нерв может сдавливаться во сне или в бессознательном состоянии (сонный паралич) в случае контакта внешней поверхности голени с твердым остовом кровати;
- при длительном пребывании в положении сидя нога на ногу – положение, в котором часто позируют перед камерой звезды подиума (синдром манекенщиц);
- сдавление нерва гипсовой повязкой или лонгетой в верхней трети голени;
- виды деятельности, требующие длительного пребывания в положении стоя на коленях или сидя на корточках (паралич копальщиков луковиц тюльпанов);
- сдавление нерва при ношении высокой узкой обуви (кожаных сапог);
- резкое снижение массы тела с потерей защитного подкожно-жирового слоя способно привести к компрессии малоберцового нерва даже при незначительном внешнем сдавлении
- Передний большеберцовый синдром или синдром переднего мышечного ложа голени. При этом состоянии, вызванном переломом костей голени, тромбозом артерии или перенапряжением мышц вследствие длительной ходьбы, возникает выраженный отек мягких тканей голени и практически неизбежное сдавление малоберцового нерва
- Повреждение нерва при хирургическом вмешательстве (операция по поводу аневризмы подколенной артерии или длительное пребывание женщины в гинекологическом кресле во время хирургической операции)
- Объемные образования в области колена (киста Бейкера, ганглий коленного сустава)
- Генетическая предрасположенность (в медицинской литературе описаны семейные случаи туннельной невропатии малоберцового нерва)
- Сопутствующие соматические заболевания, предрасполагающие к развитию туннельных невропатий (сахарный диабет, узелковый полиартериит)
Отдельно следует выделить поражение волокон малоберцового нерва в составе спинномозговых корешков или седалищного нерва, когда травматический фактор действует на более высоком уровне, а клинические проявления соответствуют поражению нерва в области верхней трети голени. Такие проявления могут быть при:
- грыже межпозвонкового диска L4-L5 со сдавлением пятого поясничного корешка, что называется вертеброгенной псевдоневропатией малоберцового нерва
- сдавление пятого поясничного корешка во время родов вследствие компрессии головкой плода
- несоблюдении правил проведения внутримышечных инъекций в ягодичную область и травмировании седалищного нерва
- травматизации волокон малоберцового нерва, входящих в состав седалищного нерва, при вправлении вывиха тазобедренного сустава или проведении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
Любое повреждение невральных структур, формирующих малоберцовый нерв, приводит к повышению риска его травматизации на уровне голени даже при незначительных внешних воздействиях.
Как диагностировать болезнь?
Заподозрить туннельную невропатию малоберцового нерва можно на основании типичных жалоб (слабость мышц голени, онемение наружной поверхности голени и тыла стопы, жгучие стреляющие боли в ноге ниже уровня колена). Подтвердить диагноз можно с помощью стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ).
Это исследование позволяет при помощи электрического тока «прозвонить» седалищный, большеберцовый и малоберцовый нервы на всем протяжении и выявить локальную зону повреждения. В том месте, где нерв подвергается механической компрессии, повреждается его миелиновая оболочка, что приводит к снижению скорости распространения нервного импульса на этом отрезке нервного ствола.
Именно этот параметр при проведении ЭНМГ является наиболее информативным для установки диагноза туннельной невропатии.
Различные методы лечения
Фармакотерапия
Для восстановления миелиновой оболочки нерва назначаются препараты альфа-липоевой кислоты (тиоктацид, берлитион, эспалипон). Среди других нейрометаболических препаратов традиционно используется комбинация витаминов группы В (мильгамма, комбилипен, нейромультивит) или назначается комбинированный препарат – келтикан, зарегистрированный в России как биологически активная добавка.
Использование нестероидных противовоспалительных препаратов при невропатии малоберцового нерва неэффективно, так как причиной стойкого болевого синдрома является не столько воспаление мягких тканей, сколько повреждение самого нерва. Эта боль является нейропатической и требует назначения препаратов других групп: антиконвульсанты (габапентин, лирика, финлепсин); антидепрессанты (амитриптилин, симбалта, иксел).
Блокада малоберцового нерва
При недостаточной эффективности фармакотерапии может быть использована блокада нерва в области головки малоберцовой кости. Вводится местный анестетик (раствор лидокаина) в комбинации с гормональным препаратом (дипроспан, дексаметазон). Клинический эффект наступает после однократной процедуры. При необходимости возможно проведение серии блокад при сохранении болевого синдрома.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство проводится:
- при наличии образования в мягких тканях области колена, вызывающего сдавление малоберцового нерва (киста Бейкера, ганглий коленного сустава)
- в случае травмы, которая привела к повреждению нервного ствола
- при синдроме переднего мышечного ложа голени
Ортопедическая коррекция
Для профилактики растяжения связок голеностопного сустава используется специальный ортез, фиксирующий стопу. Исключаются все факторы, способные привести к компрессии нерва в области верхней трети голени (узкая высокая обувь, длительное пребывание в положении сидя на корточках или нога на ногу)
Лечение невропатии малоберцового нерва у остеопата
Остеопатическое лечение туннельных невропатий включает в себя работу с зоной компрессии нерва (расслабление миофасциальных структур, которые могут сдавливать ствол нерва), а также диагностические и лечебные техники воздействия на невральные структуры пораженной конечности от спинномозгового корешка до конечных ветвей периферических нервов с целью исключения возможного двойного сдавления волокон малоберцового нерва на нескольких уровнях.
Профилактика заболевания
К профилактическим мерам относится лечение основных заболеваний, способных увеличивать риск развития туннельных невропатий (сахарный диабет, узелковый полиартериит); правильное наложение гипсовой лонгеты при переломах костей голени; исключение поз, способных привести к сдавлению малоберцового нерва.
