Что такое грыжа шейного отдела позвоночника?
Позвоночник представляет собой очень сложную с точки зрения биомеханики конструкцию, обеспечивающую одновременно опорную и двигательную функции тела.
Несмотря на анатомические особенности каждого отдела, есть общий план строения позвоночного столба:
- каждый позвонок имеет тело (основной столп, служащий главной опорой), дужки и межпозвонковые суставы (обеспечивающие дополнительную опору и определяющие амплитуду движений каждого сегмента позвоночника);
- между каждым позвонком существует хрящевая «прокладка», именуемая межпозвонковым диском, в центре диска расположено пульпозное ядро, овоидной формы, которое на периферии переходит в плоское фиброзное кольцо.
Благодаря такому строению возможны движения тел позвонков друг относительно друга во всех плоскостях, подобно тому, как совершаются движения в шарнирных сочленениях различных механизмов. Связочный аппарат позвоночника и парные межпозвонковые суставы определяют мобильность и степень свободы движений в каждом позвоночно-двигательном сегменте.
Из этого правила есть исключения: первый и второй шейные позвонки устроены иначе. Об этом мы поговорим отдельно.
При интенсивных физических нагрузках, травмах позвоночника, длительном пребывании в вынужденном положении, на позвоночник действуют силы, способные нарушить его стато-динамический баланс и привести к формированию грыжи межпозвонкового диска.
На самом деле не только диск подвергается избыточной нагрузке, страдают также межпозвонковые суставы, связочный аппарат позвоночника, околопозвоночные мышцы. Но в силу того, что грыжевое выпячивание межпозвонкового диска способно привести к сдавлению невральных структур, расположенных в непосредственной близости от него, этой патологии уделяется большее внимание.
Давайте более подробно рассмотрим строение шейного отдела позвоночника, чтобы сориентироваться в том, как проявляют себя грыжи этого региона.
Первый шейный позвонок – атлант, держащий голову
Первый позвонок имеет собственное имя – атлант. Он сочленяется с затылочной костью посредством двух мыщелков. Между черепом и первым позвонком никогда не бывает грыж, однако эта зона крайне важна ввиду того, что в непосредственной близости от атланта проходят сосуды и нервы, и в случае нарушения мобильности в этом сегменте возможно появление различных жалоб (боли в области затылка, ограничение движений в шейном отделе позвоночника, головокружение).
Особенно большое значение положение первого позвонка относительно затылочной кости имеет у новорожденных: частые срыгивания, нарушение усвоения пищи, дисбиоз кишечника могут быть связаны с компрессией блуждающего нерва в месте его выхода из черепа или в непосредственной близости от первого позвонка, так как этот нерв отвечает в том числе и за функцию пищеварения.
Остеопат и мануальный терапевт с помощью специфических тестов могут оценить функциональное состояние сочленения черепа и первого шейного позвонка и на основании полученных данных провести мобилизацию этого сегмента.
Внимание!
Существует ряд противопоказаний к проведению жестких мобилизационных техник мануальной терапии на шейном отделе позвоночника. Одним из таких противопоказаний является аномалия Кимерле (допустимы варианты названия Киммерле, Киммерли, Kimmerle) – формирование дополнительной костной дужки в первом шейном позвонке, способной привести к сдавлению позвоночной артерии при проведении форсированного движения в шейном отделе позвоночника.
Выявить эту аномалию можно при проведении рентгенологического обследования. Так как частота встречаемости данной патологии составляет 12-30% вне зависимости от пола и расовой принадлежности, перед проведением сеанса мануальной терапии врач обязан направить пациента на исследование позвоночника. При обнаружении аномалии Кимерли возможно проведение мягких остеопатических техник, классическая мануальная терапия противопоказана.
Второй шейный позвонок – «зубастый» эпистрофей
У второго позвонка тоже есть свое имя – эпистрофей, от греческого epistrepho – вращаюсь. Благодаря строению этого позвонка мы можем свободно вращать головой влево и вправо. Вращение головы происходит вокруг так называемого зуба – костного выступа, расположенного сверху от тела второго позвонка.
Представьте себе вращение шара на шесте, так упрощенно и приближенно можно описать основное движение, совершаемое между головой (шаром), поддерживаемой атлантом и зубом эпистрофея. Между первым и вторым позвонками тоже не бывает грыж.
3-7 шейные позвонки – великолепная пятерка
План строения этих позвонков соответствует общему плану: тело позвонка, дужки, межпозвонковые суставы и межпозвонковые диски. Чем ниже расположен шейный позвонок, тем большая нагрузка приходится на него. Поэтому вероятность формирования грыжи возрастает в направлении сверху вниз.
Позвонки грудного отдела в качестве дополнительной опоры имеют ребра, поэтому гравитационная нагрузка распределяется между позвоночником и грудной клеткой. По этой причине грыжи межпозвонковых дисков грудного отдела встречаются достаточно редко.
Грыжа шейного отдела позвоночника может появиться при интенсивной физической нагрузке на плечевой пояс или длительном статическом напряжении в положении сидя. Сначала формируется протрузия — небольшое выпячивание диска — что, как правило, не сопровождается появлением жалоб. При продолжающейся нагрузке на шейный отдел позвоночника возможно увеличение размеров выпячивания диска с образованием грыжи и возникновением болей/
У большинства людей в течение жизни формируются протрузии дисков, что никак не влияет на двигательную активность и является случайной находкой при проведении МРТ-исследования. Если нагрузка на шею превышает физиологические нормы и адаптационные ресурсы тела, то выпячивание диска увеличивается в объеме, превращаясь в грыжу, что дает о себе знать болью и другими неприятными симптомами.
Грыжа межпозвонокового диска шейного отдела ни при каких обстоятельствах не может вызвать сдавление сосудов шеи, питающих мозг, поэтому угрозы для кровоснабжения мозга при этом патологическом состоянии нет и быть не может.
Компрессия позвоночной артерии возможна при наличии нестабильности, «соскальзывании», позвонков друг относительно друга, но это уже другая по механизму возникновения проблема.
Когда можно заподозрить грыжу межпозвонкового диска шеи?
- Если боль в шее распространяется полосой от шеи к пальцам, носит жгучий или простреливающий характер, усиливается при поворотах/наклонах головы вперед, кашле, чихании, натуживании.
- Если боль сопровождается онемением верхней конечности и/или появлением слабости в мышцах предплечья и кисти.
- Если прием стандартных обезболивающих (нестероидных противовоспалительных средств) не приносит существенного облегчения.
В острой стадии заболевания область грыжи является очагом воспаления, так как возникает повреждение мягких тканей, находящихся в непосредственной близости. Появляется отек, усиливающий сдавление невральных структур, в этот момент появляются стреляющие боли в руку – крик спинномозгового корешка о помощи, который нельзя игнорировать!
В этой стадии классические обезболивающие, которые могли выручить при головной боли, мышечных болях в спине, увы, малоэффективны. Приходится прибегать к помощи гормональных препаратов (дипроспан, дексаметазон, гидрокортизон), которые более эффективно борются с отеком, и антиконвульсанов, подавляющих болевые импульсы на уровне центральной нервной системы. Возможно проведение блокады как средства скорой помощи, купирующее боль.
Важно понимать, что это вынужденные меры, направленные на купирование боли, но не влияющие на первичную причину возникновения болевого синдрома!
Для оценки состояния шейного отдела позвоночника проводится МРТ-исследование, которое позволяет визуализировать межпозвонковые диски и другие мягкие ткани этого региона. В случае предшествующей травмы шеи предпочтение отдается КТ, так как это исследование лучше оценивает состояние костных структур, а не мягких тканей.
Назначение нестероидных противовоспалительных средств и лечебных блокад в острый период грыжи межпозвонкового диска нельзя считать полноценным лечением, это лишь средства облегчения боли. Представьте себе, если бы вы зажали палец дверью, и пили обезболивающее лекарство. Вам, возможно, стало бы легче, но палец все равно оставался бы зажат между дверью и дверным косяком.
Дополнительно к фармакотерапии возможно назначение физиотерапевтических процедур (магнитотерапия, лазеротерапия, фонофорез гормонов и анестетиков), проведение остеопатического лечения, направленного на уменьшение местного отека за счет дренажных техник, улучшающих венозный и лимфатический отток.
Проведение мобилизационных процедур классической мануальной терапии категорически противопоказано!
Если удалось справиться с болью средствами консервативной терапии, следует продолжать курс остеопатического лечения. Задачей остеопата на этом этапе лечения является определение так называемой ведущей соматической (от греческого слова – soma – тело), дисфункции то есть нарушения функционирования тела, которое привело к срыву адаптационных ресурсов и формированию грыжи.
Искусство остеопата в первую очередь состоит в том, чтобы правильно определить первичную дисфункцию. От этого зависит эффективность лечения.
Представьте себе марионетку, у которой запутались нити, посредством которых кукловод управляет ей. Мозг человека – это кукловод, нейронные связи спинного мозга и периферические нервы – это нити, передающие сигнал к органам-исполнителям, мышцы и фасции (мышечные футляры) – это оболочка куклы.
В процессе жизни бывает так, что нити искажают сигнал, передаваемый мозгом к мышцам, заставляя тело менять свою позицию, и наоборот, травмы опорно-двигательного аппарата, заболевания внутренних органов, модулируют активность спинного мозга и меняют программу движения. Остеопат при помощи специфических нейродинамических тестов оценивает функциональное состояние тела и всех структур нервной системы, обеспечивающих движение от рецепторов периферических тканей до ассоциативных зон коры головного мозга. На основании этой диагностики проводится коррекция выявленных дисфункций. А для закрепления лечебного остеопатического воздействия необходимы занятия лечебной гимнастикой.
Мало распутать запутавшиеся нити управления телом, убрать мышечные и фасциальные фиксации, устранить ограничение мобильности внутренних органов, важно заново «научить» тело жить в свободе, напомнить ему, как оно двигалось до формирования грыжи и других предшествующих этому патологических состояний.
Логику лечебного процесса можно представить следующим образом:
- устранить острую боль, добиться стойкой ремиссии
- выявить первопричину формирования грыжи межпозвонкового диска и скорректировать (компенсировать) ее
- дать пациенту четкую программу физических упражнений, направленных на профилактику повторных обострений боли
Напряжение в шее и онемение пальцев беспокоили на протяжении 6 месяцев, на фоне классического массажа воротниковой зоны отмечала кратковременное улучшение общего состояния. В связи с нарастанием интенсивности жалоб обратилась ко мне для уточнения диагноза и проведения лечения.
При первичном осмотре я заподозрил сдавление срединного нерва в области запястья, так как онемение большого указательного и среднего пальцев руки, усиливающееся в ночное время, характерный симптом этого заболевания. Провел техники декомпрессии карпального канала (карпальный канал – уязвимое место в области запястья, где чаще всего происходит сдавление срединного нерва), сбалансировал шейный регион.
При повторном визите положительной динамики не отмечалось. Я рекомендовал провести электронейромиографию срединного нерва (ЭНМГ) (ЭНМГ – метод диагностики состояния периферических нервов, оценивающий зону и степень повреждения нервных волокон).
Данное исследование не выявило существенных отклонений от нормы. После совместного обсуждения пациентки с моими коллегами (неврологом, нейрофизиологом и нейрохирургом) было решено для уточнения диагноза выполнить МРТ шейного отдела позвоночника.
По результатам МРТ выявлена грыжа межпозвонкового диска С6-С7 со сдавлением нервного корешка и очагом миелопатии (миелопатия – патология спинного мозга, в данном случае возникшая из-за механического сдавления структурами позвоночника), стеноз позвоночного канала (стеноз – сужение позвоночного канала, вызванное грыжой межпозвонкового диска, гипертрофированными связками позвоночника, остеофитами – шипообразными костными выступами тел позвонков в позвоночный канал).
Из-за высокого риска прогрессирования компрессии структур нервной системы было принято решение о выполнении нейрохирургического вмешательства. В данном случае нетипичные проявления грыжи привели к необходимости диагностического поиска и уточнения диагноза.
В остеопатии, как и в любой сфере медицинской деятельности, действует общее правило: если твое лечение не помогает, то нужно пересмотреть диагноз. Проводить серию остеопатических сеансов, при отсутствии положительной динамики после первого сеанса, ожидая, что спустя месяц или два наступит улучшение, недопустимо. Можно потерять драгоценное время, и пациент столкнется с необратимыми структурными изменениями нервной системы.
Именно поэтому стоит четко понимать сферу своей компетенции и сотрудничать с коллегами смежных специальностей.
Пациентка была успешно прооперирована. Далее проходила остеопатическую коррекцию 1 раз в месяц и занималась лечебной гимнастикой под руководством врача ЛФК. Удалось справиться с хроническим напряжением мышц шейного региона, но полностью восстановить чувствительность левой кисти, к сожалению, не удалось.
Что делать, если консервативная терапия недостаточно эффективна?
При низкой эффективности консервативной терапии и больших размерах грыжи с явными признаками компрессии невральных структур проводится оперативное лечение. К счастью, необходимость операции возникает не так часто и определяется нейрохирургом или хирургом-вертебрологом.
Остеопат или невролог должны ориентироваться в ситуации и не выходить за рамки своих компетенций, не допускать развития стойких органических нарушений, при необходимости своевременно рекомендовать консультацию нейрохирурга. Абсолютными показаниями к оперативному лечению грыжи шейного отдела являются:
- интенсивный болевой синдром, не купирующийся приемом нестероидных противовоспалительных средств и антиконвульсантов в течение 2 недель;
- стойкое нарушение чувствительности в руке;
- появление слабости в мышцах руки;
- снижение чувствительности и мышечной силы ниже уровня шеи, а также нарушение функции тазовых органов (признаки сдавления спинного мозга).
Если откладывать операцию или воздерживаться от оперативного лечения при наличии абсолютных показаний, то существует большой риск сохранения стойкого неврологического дефицита, вплоть до инвалидизации в связи с грубым нарушением двигательной функции верхней конечности.
Грыжа больших размеров механически сдавливает структуры нервной системы, формирующие спинномозговой корешок, что приводит к нарушению кровоснабжения и частичному повреждению нервных волокон. Поэтому сроки проведения операции влияют на прогноз восстановления нарушенной функции руки.
Заболевания со схожей симптоматикой
В некоторых случаях боли в шее с распространением в руку могут быть симптомом других неврологических заболеваний:
- синдром верхней грудной апертуры (сдавление плечевого сплетения в области надплечья лестничными мышцами – сопровождается онемением «похолоданием» руки, слабостью мышц предплечья и кисти, провоцируется ношением тяжелого рюкзака, интенсивными нагрузками на мышцы плечевого пояса, анатомическими особенностями строения верхних отделов грудной клетки и шейного отдела позвоночника)
- метастатическое поражение шейного отдела, сопровождающееся разрушением тел позвонков и компрессией невральных структур (этому предшествует онкологическое заболевание, но иногда первым клиническим проявлением рака, могут быть костные метастазы)
- компрессионный перелом позвонков на фоне остеопороза (снижение плотности костной ткани вследствие эндокринологической или иной патологии может привести к спонтанному перелому позвонка и сдавлению невральных структур внутри позвоночного канала)
- спинальная форма рассеянного склероза (аутоиммунное заболевание нервной системы может дебютировать нарушением чувствительности и слабостью в руке вследствие развития очага воспаления в области шейного отдела спинного мозга)
Все вышеперечисленные заболевания встречаются значительно реже чем грыжа межпозвонкового диска шейного отдела. В большинстве случаев на основании данных МРТ можно уточнить диагноз, иногда необходимо проведение дополнительных исследований (стимуляционная электронейромиография, КТ, сцинтиграфия, денситометрия)
Заключение
Грыжа шейного отдела позвоночника – комплексная проблема, возникающая вследствие перегрузки позвоночника, проявляющаяся интенсивными болями в шее с распространением в руку, иногда сопровождающаяся появлением онемения и слабости в области верхней конечности. Для точной диагностики этого патологического состояния необходимо проведение МРТ исследования.
Тактика лечения зависит от размеров грыжевого выпячивания и степени компрессии невральных структур. Первостепенной задачей является борьба с местными воспалительными реакциями, уменьшение отека, снижение интенсивности болевого синдрома при помощи медикаментозных средств и остеопатических техник.
На втором этапе проводится глобальное остеопатическое лечение с выявлением региона срыва адаптационных механизмов, восстановление баланса тела, закрепление эффекта остеопатического воздействия при помощи лечебной гимнастики, модификации двигательного стереотипа. При наличии абсолютных показаний проводится нейрохирургическое лечение.
